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Doctor house里说过按天配资操盘技术，每个病人都在说谎！最不能相信的，就是人的嘴。
在现实情况中，患者常常会在口述病史时有意无意地隐瞒部分病史，而病史是诊断疾病极为重要的依据之一，患者隐瞒病史发医疗纠纷，医生应该怎么办？这个锅谁来背？以下两个案例，不同的结局，医生应该吸取哪些教训？
案例一：女大学生隐瞒怀孕，医生经验不足错把妊娠高压当肾病治疗，终酿女大学生死亡悲剧，医院赔偿道歉
2024年2月7日，女大学生庞某某因“水肿三天”入住邓州市人民医院接受治疗，入院诊断为肾病综合征、胸腔积液、心包积液、肺炎、贫血。随后在庞某入院后医生完善相关检查，给予肾脏穿刺活检，应用激素、抗凝、保护肾功能、减少尿蛋白、抗感染及对症治疗，多日的查房记录上，也注明“肾病综合征较重”“肾病面容”。
没想到，2月11日晚，庞某却突然呼吸困难、昏迷不醒，肾内科邀请其他科室医生进行会诊。会诊意见中，医生建议给予呋塞米静脉注射、多索茶碱+甲强龙静脉点滴对症治疗。同时进行气管插管和呼吸机治疗，但氧合仍难以维持，2月12日先后转至南阳市第一人民医院、南阳市中心医院治疗，
庞某被送达南阳市第一人民医院急诊重症监护室抢救，抢救过程中，医生发现患者怀孕且胎死腹中。南阳市第一人民医院抢救记录显示，“患者腹部膨隆，与孕晚期相仿，彩超提示怀孕”。
展开剩余87%2月12日上午，庞某被转运到南阳市中心医院急危重症孕产妇救治中心，诊断结果和南阳市第一人民医院一致，遂立即安排进行剖宫取胎手术。手术后，庞某一直处于昏迷状态，直至2月20日，庞某经抢救无效死亡。
据调查，在庞某在邓州市人民医院的入院记录里清晰记载着她的月经规律，甚至还记载了末次月经是2024年2月1日，也就是入院前1周。也就是说庞某刻意隐瞒了怀孕的病史，加上首诊医生经验不足，没有进行HCG检查及腹部B超探查，最终导致了悲剧的发生。
最终，邓州市卫健委介入调查后，庞某家属与邓州市人民医院与死者家属已达成赔偿协议，并获取对方谅解。
案例二：患者隐瞒高血压十年病史致术后并发症，医院被判无责
2021年，患者王某（男，60岁）因胆囊结石在某市人民医院行“腹腔镜胆囊切除术”，术前签署知情同意书（未提及高血压病史）。术后次日，王某突发心肌梗死，经抢救后遗留心功能不全。王某家属认为医院未充分评估手术风险，诉至法院索赔50万元。
医院辩称：
1
术前多次询问病史，患者隐瞒高血压病史10年；
2
手术操作符合规范，心肌梗死与患者长期未控制的高血压直接相关；
3
术后并发症属不可预见的医疗风险。
司法鉴定结论：
医院术前询问记录显示已多次询问病史，患者明确否认高血压；手术操作无过错，心肌梗死与患者隐瞒病史、血管病变相关；医院无责。
法院判决：
驳回原告诉讼请求，医院免责；案件受理费由原告承担。
在这起案例中，医院完成术前基础检查（心电图、血常规），未遗漏常规项目。同时，知情同意书明确列出“心血管意外”风险，患者签字确认。医院术前询问记录完整，手术操作合规，举证充分。在术后处理上，心肌梗死发生后，医院及时抢救，流程符合规范。在发生医疗纠纷后，医院通过病历记录、护士签字等证明已履行询问义务，患方未能提供反驳证据。这些都是医院免责的关键所在。
患者隐瞒病史，医生如何避免风险？
2018 年，JAMA发表一项针对 4510 名美国患者的调查显示，大部分患者（70%）表示“有过向医生隐瞒医学相关信息的经历”。
隐瞒的情况常存在于譬如罹患艾滋病、未婚先孕等疾病的患者，因为涉及隐私、不好意思、害怕被人评价等原因而刻意欺瞒医生。另外还有患者是基于否认病情以及害怕得病后的经济负担过重导致。
隐瞒病史导致的严重后果也并不限于导致患者误诊漏诊或导致严重并发症，同时也会侵害医方的权益，如HIV患者隐瞒HIV病史，在紧急手术将医生暴露在危险环境之中等情况、造成医生漏诊误诊影响医生声誉等……
可以说隐瞒病史的情况危害极大，而这种情况医生基本很难避免。那么医生应该如何降低患者隐瞒病史导致的严重后果呢？
上海市百汇律师事务所刘中直律师建议：最重要的证据就是病历资料。
诊疗过程中书写的病历，将是医疗纠纷中医生自我保护的盾牌。而盾牌坚固与否，则取决于医生填写的病历是否完全符合规范。
对于患者及家人口述的病史，医生除了要详尽地询问，更需要忠实地记录。
按照 2010 年卫生部颁布的《病历书写基本规范》，住院病历应该包括 10 个要点：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。
问诊过程中，现病史中「与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况」、既往史与个人史等部分通常由患者及家属提供，病历中应该完整包含、不能遗漏。
如果遇到特殊情况，需要事后修改病历，医生绝不能擅自违规修改，而是应当报医院相关部门（如医务处）审批并留有佐证存档后，按照「用红笔划双横线、原始内容清晰可见，修改医生签名并注明日期」的要求进行修正。
此外，刘中直律师建议，为了防止患者及家属事后否认口述病史，医院可以增加患者病史确认签名环节。
一位曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科工作过的医生表示，这家医院就采取了这项措施。
在病人入院一天之内，管床医生将填写完毕的病历打印出来，并交由患者及家属确认。如果存有异议，则予以修改，直至无异议后，请病患或家属在入院记录的上签名，并标注病史及注明日期。
同时，严格的检查也是非常必要的，如腹部隆起的女性患者仔细触诊，一律检查HCG、腹部B超，急诊手术前严格检查HIV、梅毒等传染性疾病等。以及多次术前问询、风险告知、知情同意书签署等，这些措施都非常必要。
附病史询问技巧：
一、问诊开始，主动创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情。注意保护病人隐私，使用恰当的言语或体语表示愿意为解除病人的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，使病史采集能顺利地进行下去。
二、尽可能让病人充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在病人的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，只有病人的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
三、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
四、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
五、根据具体情况采用不同类型的提问。1.一般性提问(或称开放式提问)，常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。2.直接提问，用于收集一些特定的有关细节，例如“扁桃体切除时你多少岁?" “您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供 的选择作出回答，例如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。
六、不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。1.诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，例如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药物后病情好多了，对吧?”等。2.责难性提问，常使病人产生防御心理，例如：“你为什么吃那样脏的食物呢? ”如医生确实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。3.连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，例如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”
七、提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低病人对医生的信心和期望。有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。
八、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题;②让病人知道医生如何理解他的病史;③提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性发现。
九、避免医学术语。有时，询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用，例如：“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况?”
十、为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息。如病人说“我对青霉素过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏?”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应?”经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史，以及过敏史等。
十一、恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息，例如“可以理解”“那你一定很不容易”或“你已经戒烟了?有毅力。”但对有精神障碍的病人，不可随便用赞扬或鼓励的语言。
十二、询问病人的经济情况，关心病人有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。医生针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病人的个人或团体。
十三、医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。
十四、当病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。
十五、.问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
通过理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。实际工作中应机敏地关注具体情况灵活把握，不断总结经验，吸取教训。必要时可以反问自己：是否病人此时特别难受?是否病人不能表达?有无语言障碍?是否病人被疾病吓倒等。努力去发现影响问诊的原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。
医有数综编自：丁香园、山东中医院大学附属眼科医院、危急重症规培按天配资操盘技术
发布于：湖北省
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